国内精品视频一区二区三区八戒,国产成人无码AA精品一区,好姑娘1免费观看完整版中文,亚洲日本va中文字幕

護理不良事件分析報告（2016-2020 年）

項目負責人： 王莉、韓路遙、巴都木才次克護理部主任： 王莉主管院長： 王香完成日期： 2021年1月10日

和靜縣人民醫院
護理質量管理委員會
2021年4月制

目錄

第一部分 醫院內部醫療質量安全護理不良事件報告工作調研概況

一、2013-2020年醫院內部醫療質量安全護理不良事件報告工作調研概況·. ·

二、醫療質量安全、護理不良事件定義及等級劃分·…
（一）醫療質量安全不良事件的定義（試行）
（二）護理不良事件的定義·
（三）護理不良事件等級劃分

第二部分護理不良事件/錯誤質量安全調研情況分析

一、護理不良事件類別及設置情況···
（一）護理不良事件類別·
二、護理不良事件總體情況·
（一）2016-2020年全院護理不良事件總體情況
（二）2016-2020年全院護理不良事件上報例數
（三）2016-2020年全院護理不良事件上報科室總體情況·
（四）2016-2020年全院各科室護理不良事件/錯誤上報情況··
（五）2016-2020年全院各科室上報護理不良事件/錯誤科室排名及分析 5（六）2016-2020年全院未上報護理不良事件/錯誤科室、排名及分析 6（七）2016-2020年醫療機構年出院人次護理不良事/錯誤發生率總體情況.….（八）2016-2020年醫療機構年出院人次護理不良事/錯誤發生率趨勢圖·

第三部分護理不良事件/錯誤過程質量情況分析

一、護理不良事件類別及設置情況···（一）護理不良事件類別·

（二）2016-2020年護理不良事件發生排名· 8
（三）2016-2020年護理不良事件上報占比前8類 9
（四）2016-2020年護理不良事件總體情況及分類占比· 9
（五）2016-2020年護理不良事件總體情況及分類柏拉·· 10
二、護理不良事件分級· 11
（一）2016-2020年護理不良事件分級總體情況· 11
（二）2016-2020年護理不良事件分級占比 11
（三）2016-2020年各級護理不良事件上報例數 11
三、護理不良事件傷害程度···· 12
（一）2016-2020年護理不良事件傷害程度總體情況 12
（二）2016-2020年護理不良事件傷害程度占比· 12
（三）2016-2020年各級護理不良事件傷害程度對比 13
四、護理不良事件發生時護士能級·… 13
（一）2016-2020年護理不良事件涉事人能級總體情況 13
（二）2016-2020年護理不良事件涉事人能級分布· 14
（三）2016-2020年護理不良事件涉事人能級占比· 14
五、護理不良事件職稱·· 15
（一）2016-2020年護理不良事件涉事人職稱總體況· 15
（二）2016-2020年護理不良事件涉事人職稱分布 15
（三）2016-2020年護理不良事件涉事人職稱占比 ·16
六、護理不良事件涉事人數· 16
（一）2016-2020年護理不良事件涉事人數總體情況· .. 16
（二）2016-2020年護理不良事件涉事人數占比··· · 16
七、護理不良事件涉事人員工作年限 17
（一）2016-2020年護理不良事件涉事人員工作年限總體情況· 17
（二）2016-2020年護理不良事件涉事人員工作年限占比· 17
（三）2016-2020年各年度護理不良事件涉事人員工作年限對比 18
八、護理不良事件發生時患者診療疾病情況·· :18
（一）2016-2020年護理不良事件發生時患者診療疾病總體情況 18
（二）2016-2020年護理不良事件發生時患者診療疾病占比· 19
（三）2016-2020年護理不良事件發生時患者診療疾病分布 19
九、護理不良事件發生時段· 20
（一）2016-2020年護理不良事件發生時段總體情況 20
（二）2016-2020年護理不良事件發生時段占比· 21
（三）2016-2020年護理不良事件發生時段分布 21
十、預防護理不良事件再發生方法·· 22
（一）2016-2020年預防護理不良事件再發生方法總體情況 22
（二）2016-2020年預防護理不良事件再發生方法分布· 22
（三）2016-2020年預防護理不良事件再發生方法占比 22
十一、預防護理不良事件再發生方法·. 23
（一）2016-2020年護理不良事件上報表填寫存在問題總體情況· 23
（二）2016-2020年護理不良事件上報表填寫存在問題占比 ·24
（三）2016-2020年護理不良事件上報表填寫存在問題——眉欄信息不全·… . 24
（四）2016-2020年護理不良事件上報表填寫存在問題—討論分析·.· 25

（五）2016-2020年護理不良事件上報表填寫存在問題—患者基本信息不全··25

第四部分 護理不良事件/錯誤上報排名前8類發生情況分析

一、護理不良事件上報排名第1類事件分析——輸液··· .26
（一）2016-2020年護理不良事件上報排位第1類輸液總體情況·· : 26
（二）2016-2020年護理不良事件上報排位第1類輸液問題分布情況·..· .· 26
（三）2016-2020年護理不良事件上報排位第1類輸液問題分布占比分析..…27
二、護理不良事件上報排名第2類事件分析—其他··· .. 28
（一）2016-2020年護理不良事件上報排位第2類其他總體情況· ·28
（二）2016-2020年護理不良事件上報排位第2類其他問題分布情況1 28
（三）2016-2020年護理不良事件上報排位第2類其他問題分布占比分析·.··29
三、護理不良事件上報排名第3類事件分析一—標本······· : 29
（一）2016-2020年護理不良事件上報排位第3類標本總體情況· 29
（二）2016-2020年護理不良事件上報排位第3類標本問題分布情況 · 30
（三）2016-2020年護理不良事件上報排位第3類標本問題分布占比分析..··30
四、護理不良事件上報排名第4類事件分析——跌倒·...…. ..· 31
（一）2016-2020年護理不良事件上報排位第4類跌倒總體情況· 31
（二）2016-2020年護理不良事件上報排位第4類跌倒問題分布情 ..· 31
（三）2016-2020年護理不良事件上報排位第4類跌倒時患者所處的狀態占比
分析··· 31
五、護理不良事件上報排名第5類事件分析——藥物（除靜脈輸液外）…·32
（一）2016-2020年護理不良事件上報排位第5類藥物（除靜脈輸液外）總體情況
32
（二）2016-2020年護理不良事件上報排位第5類藥物（除靜脈輸液外）問題分布
情況· 33
（三）2016-2020年護理不良事件上報排位第5類藥物（除靜脈輸液外）問題占比
分析·· 34
六、護理不良事件上報排名第6類事件分析——壓瘡·· 34
（一）2016-2020年護理不良事件上報排位第6類壓瘡總體情況· 34
（二）2016-2020年護理不良事件上報排位第6類壓瘡問題分布情況· 35
（三）2016-2020年護理不良事件上報排位第6類壓瘡問題占比分析 35
七、護理不良事件上報排名第7類事件分析——治療操作/檢查· ·36
（一）2016-2020年護理不良事件上報排位第7類治療操作/檢查總體情況·36
（二）2016-2020年護理不良事件上報排位第7類治療操作/檢查問題分布情況··37
（三）2016-2020年護理不良事件上報排位第7類治療操作/檢查問題占比分析··37
八、護理不良事件上報排名第8類事件分析——管路滑脫·· 38
（一）2016-2020年護理不良事件上報排位第8類管路滑脫總體情況· 38
（二）2016-2020年護理不良事件上報排位第8類管路滑脫問題分布情況...·38
（三）2016-2020年護理不良事件上報排位第8類管路滑脫問題占比分析.·39
筆五部八護理不自重件/錯上報排久前米敷改情況

一、護理不良事件上報排名前8類事件持續改進項目分工· 40
二、護理不良事件上報排名前8類事件持續改進項目優秀案例展示·· 40

減少對患者的傷害

醫療質量安全護理不良事件五年數據分析

(2016-2020 年)

本部分數據來源于臨床科室護理單元主動上報護理不良事件,我院使用新疆綜合醫院不良事件上報及隱患討論分析記錄表，對上報記錄整理后納入分析 231份。

第一部分 醫院內部醫療質量安全護理不良事件報告工作調研概況

保障患者安全，提高醫療、護理服務是醫院的基本工作，收集醫院內部醫療質量安全護理不良事件上報信息，分析相關數據，發現制度、流程、實踐過程中存在的問題并提出改進建議，是保障醫療安全的重要途徑，這一做法已被很多國家所采用。

一、2013-2020年醫院內部醫療質量安全護理不良事件報告工作調研概況

自 2013年開始，我院護理部開始收集主動上報護理不良事件信息，至今已是8年的收集，旨在為我院醫護理質量與安全管理提供基線數據。2014-2015年因等級醫院評審后管理松懈，各科室主動上報意識不足，2015-2020年，通過要求、培訓、警示教育、反饋、分析等護理人員上報意識逐步提升。

二、醫療質量安全、護理不良事件定義及等級劃分

（一）醫療質量安全不良事件的定義（試行）

醫療質量安全不良事件是指在醫療機構內被工作人員主動發現的，或患者在接收診療服務過程中出現的，除了患者自身疾病自然過程之外的各種因素所致的安全隱患、狀態或造成后果的負性事件。

（二）護理不良事件的定義

護理不良事件是指在護理過程中發生的、不在計劃中的、未預計到的通常不需要發生的事件，包括患者在住院期間發生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸與室息、燙傷及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件。

（三）護理不良事件等級劃分

護理不良事件按事件的嚴重程度分4個等級：

I級事件(警告事件)——非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

Ⅱ級事件(不良后果事件)—在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本人造成的病人機體與功能損害。

Ⅲ級事件(未造成后果事件)——雖然發生了錯誤事實，但未給病人機體與功能

造成任何危害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。

IV級事件(隱患事件)一一由于及時發現錯誤，但未形成事實。

第二部分 護理不良事件/錯誤質量安全調研情況分析

一、 護理不良事件類別及設置情況

（一）護理不良事件類別

新疆綜合醫院不良事件上報及隱患討論分析記錄表將護理不良事件分為18類，分別為藥物（除靜脈輸液外）、輸液、輸血、治療操作/檢查、手術類、標本、儀器和設備、知情同意、管路滑脫、壓瘡、病人墜落、跌倒、病人財產、病人走失、病人行為、人際之間沖突、管飼、其他安全管理及意外傷害事件。

二、 護理不良事件總體情況

（一）2016-2020年全院護理不良事件總體情況

（二）2016-2020年全院護理不良事件上報例數

5年上報的231份護理不良事件數據中，上報例數逐年上升。

（三）2016-2020年全院護理不良事件上報科室總體情況

5年間共有22個科室上報護理不良事件231例。

（四）2016-2020年全院各科室護理不良事件/錯誤上報情況

（五）2016-2020年全院各科室上報護理不良事件/錯誤科室排名及分析

5年上報護理不良事件82.7%主要有ICU、骨科、手麻科、普外科、婦產科、皮膚科、CCU、神經醫學科、眼耳鼻喉科、心內科、兒科、感染科、民族醫學科、中

醫科。

消化內科（2018年）、疼痛科（2017年）、民族醫學科（2016年）、泌尿外科（2017年）、呼吸內科（2018年）、感染科（2016年）、婦產科（2016年）、CCU（2016年）。全科醫療科2018年成立，感染二科2020年成立，故前期無相關數據。存在的主要問題是：1.管理者科學管理（質量安全）意識薄弱，未將等級醫院評審、質量安全管理理念等國家要求在日常工作中有效貫穿執行；2.管理者履職不盡，趨于日常，不想多上報、怕麻煩；3.管理者管理知識、經驗不足，自學意識薄弱，缺乏帶領護理團隊學習科學管理方法的行動與實踐。改進措施：通過臨床質量安全與實踐相結合、培訓、教育，管理者轉變理念、提升思維、科學管理，2019-2020年各科室上報護理不良事件例數逐年提升。

2016-2020年5年內未上報護理不良事件的科室排名

（八）2016-2020年醫療機構年出院人次護理不良事/錯誤發生率趨勢圖

5年護理不良事件發生率分析，2016-2019年均低于5年均值，2020年高于5年均值，分析原因：2020年政府支持蒙醫院發展從我院調走護理業務骨干（各?？谱o士）9名，新冠疫情大量抽調護士參與疫情防控及核酸采集工作，臨床護理人力嚴重不足。

第三部分 護理不良事件/錯誤過程質量情況分析

一、護理不良事件類別及設置情況

（一）護理不良事件類別

（二）2016-2020年護理不良事件發生排名

2016-2020年護理不良事件例數對比圖

（三）2016-2020年護理不良事件上報占比前8類

5年納入分析的231份不良事件數據中，占比最多的前8類不良事件分別為輸液（ 15.6% ）、其他（ 15.6% ）、標本（ 11.3% ）、跌倒（ 10.8% ）、壓瘡（ 6.5% ）、治療操作/檢查（ 6.1% ）、管路滑脫（ 6.1% ）。

（五）2016-2020年護理不良事件總體情況及分類柏拉

輸液、其他、標本、跌倒、藥物（除靜脈輸液以外）、壓瘡、治療操作/檢查、管道滑脫，8類合計占比 81.8% ，為重點改善項目。

二、護理不良事件分級

（一）2016-2020年護理不良事件分級總體情況

（二）2016-2020年護理不良事件分級占比

Ⅲ級事件占比 81% ，IV級事件占比 19% ，需進一步提高預防為主的理念，鼓勵上報IV級護理不良事件。

2016-2020年護理不良事件分級占比

（三）2016-2020年各級護理不良事件上報例數

2016-2020年護理不良事件上報趨勢圖

三、護理不良事件傷害程度

（二）2016-2020年護理不良事件傷害程度占比
2016-2020年護理不良事件傷害程度占比

（三）2016-2020年各級護理不良事件傷害程度對比

四、護理不良事件發生時護士能級

（一）2016-2020年護理不良事件涉事人能級總體情況

5年護理不良事件涉事人能級包括 NO、N1、N2、N3 護士、實習生、護士長、醫生7類。

（二）2016-2020年護理不良事件涉事人能級分布

5年護理不良事件涉事人能級分布分析，NO、N1、N2護士護理不良事件發生率及上報率較高，此3級護士為臨床護理業務骨干，承擔臨床護理工作任務最多。其中 NO 護士5年內護理不良事件發生及上報率持續上升,說明 NO 護士上報意識逐漸增強，同時也是護理管理者需要重點關注人員。N3 護士、實習生、護士長、醫生4類人員發生率較低，繼續做好培訓、教育、帶教、指導工作。

2016-2020年護理不良事件涉事人員能級情況
（三）2016-2020年護理不良事件涉事人能級占比

2016-2020年護理不良事件涉事人員能級占比

五、護理不良事件職稱

（一）2016-2020年護理不良事件涉事人職稱總體情況

5年護理不良事件涉事人職稱主要以護士、護理師為主，需要管理者重點關注。通過培訓、教育、引導，強化專科技能，具備發現潛在隱患問題、排查風險及預警處置能力。

（二）2016-2020年護理不良事件涉事人職稱分布

2016-2020年護理不良事件涉事人員職稱情況

（三）2016-2020年護理不良事件涉事人職稱占比

對5年護理不良事件涉事人職稱情況分析，初級職稱占比 95% ，中級職稱( 3% 人高級職稱（ 0% ）、實習生、醫生保潔員（ 2% ），管理者需重點關注初級職稱護士。

2016-2020年護理不良事件涉事人員職稱占比

六、護理不良事件涉事人數

（一）2016-2020年護理不良事件涉事人數總體情況

（二）2016-2020年護理不良事件涉事人數占比

對5年護理不良事件涉事人數情況分析發現，95%的事件涉事人數為1人，涉事人數為2人占 5% 。因為護士多數時間都是1人獨自操作，需要慎獨、嚴謹、落實制度、流程。管理者需通過多種形式強化警示教育、安全預警，如每季度開展護理不良事件案例分析、通過微信等平臺分享優秀案例、購買書籍學習等，提高高風險人員安全意識。

七、護理不良事件涉事人員工作年限

（一）2016-2020年護理不良事件涉事人員工作年限總體情況

（二）2016-2020年護理不良事件涉事人員工作年限占比

5年護理不良事件涉人員工作年限主要為1-10年護士，占比 93% 心

（三）2016-2020年各年度護理不良事件涉事人員工作年限對比

5年護理不良事件涉事人員工作年限6-10年護士持續上升，說明此階段護士上報意識增強，同時也需管理者重點關注。

2016-2020年護理不良事件涉事人員工作年限情況

八、護理不良事件發生時患者診療疾病情況

（一）2016-2020年護理不良事件發生時患者診療疾病總體情況

（二）2016-2020年護理不良事件發生時患者診療疾病占比

對護理不良事件發生時患者所處的診療疾病狀態進行統計分析，其中除“不明”

疾病狀態（ 29% ）外，排序前5位的分別為神經系統（ 12% ）、手術后（ 7% ）、呼吸系統疾?。?7% ）、循環系統疾?。?7% ）、外傷（ 7% ）。

2016-2020年護理不良事件發生時患者診療疾病占比

（三）2016-2020年護理不良事件發生時患者診療疾病分布
（四）2016-2020年護理不良事件發生時患者診療疾病前8位占比

2016-2020年護理不良事件發生時患者診療疾病

九、護理不良事件發生時段

（二）2016-2020年護理不良事件發生時段占比

（三）2016-2020年護理不良事件發生時段分布
2016-2020年護理不良事件發生時段分布圖

十、預防護理不良事件再發生方法

（二）2016-2020年預防護理不良事件再發生方法分布

5年各科室填報的護理不良事件上報表分析采取措施主要分6類內容。

（三）2016-2020年預防護理不良事件再發生方法占比

5年各科室填報的護理不良事件上報表分析采取措施主要集中在針對本例事件處理的最多（ 84.4% ），加強培訓教育（ 6.5% ），觀察、巡視、評估（ 2.6% ），加強互相間溝通（ 2.6% ），落實規章制度（ 2.2% ），更新規章制度流程（1.7%）。

十一、預防護理不良事件再發生方法

（二）2016-2020年護理不良事件上報表填寫存在問題占比

5年護理不良事件上報表填寫存在問題分析，眉欄信息不全（51%），討論分析（ 20% ），患者基本信息不全（14%），以上3項合計占比 85% 0

2016-2020年護理不良事件上報表填寫存在的問題

（三）2016-2020年護理不良事件上報表填寫存在問題—眉欄信息不全

護理不良事件上報表填寫存在的問題一一眉欄信息不全

（四）2016-2020年護理不良事件上報表填寫存在問題—討論分析

（五）2016-2020年護理不良事件上報表填寫存在問題—患者基本信息不全

護理不良事件上報表填寫存在的問題一一患者基本信息不全

第四部分護理不良事件/錯誤上報排名前8類發生情況分析

一、護理不良事件上報排名第1類事件分析—輸液

（一）2016-2020年護理不良事件上報排位第1類輸液總體情況

5年輸液存在的問題項目分類設置19項。

（二）2016-2020年護理不良事件上報排位第1類輸液問題分布情況

5年輸液存在的問題分布分析，主要有滲出、未按規定更換輸液裝置、錯誤的病人、錯誤的藥物、錯誤的時間、錯誤的途徑、發熱反應、過敏反應、其他。

（三）2016-2020年護理不良事件上報排位第1類輸液問題分布占比分析

5年輸液存在的問題分布分析6項占 83.3% 主要為滲出( 47.2% )其他 (11.1% )錯誤的病人（8.3%）、錯誤的藥物（5.6%）、錯誤的速度（ 5.6% ）、放熱反應（ 5.6% )

2016-2020年護理不良事件—一輸液

二、護理不良事件上報排名第2類事件分析—其他

（一）2016-2020年護理不良事件上報排位第2類其他總體情況

5年其他存在的問題項目分類設置7項。

（二）2016-2020年護理不良事件上報排位第2類其他問題分布情況

5年其他項目存在的問題分布分析，主要有安全、質量、核心制度。

2016-2020年護理不良事件一一其他

（三）2016-2020年護理不良事件上報排位第2類其他問題分布占比分析

5年其他存在的問題分布分析2項占 91.7% 。主要為安全( 77.8% )質量( 13.9% )。

三、護理不良事件上報排名第3類事件分析—標本

（一）2016-2020年護理不良事件上報排位第3類標本總體情況

5年其他存在的問題項目分類設置9項。

（二）2016-2020年護理不良事件上報排位第3類標本問題分布情況

5年標本存在的問題分布分析，主要有標簽錯誤、錯誤的病人、收集方法不正確、標本遺失、結果延遲、未做、其他。

2016-2020年護理不良事件一一標本

（三）2016-2020年護理不良事件上報排位第3類標本問題分布占比分析

5年標本存在的問題分布分析4項占 84.6% 。主要為標簽錯誤（ 38.5% ）、錯誤的病人（ 21.3% ）、收集方法不正確（ 15.4% ）、標本遺失（ 7.7% ）。

2016-2020年護理不良事件一一標本

四、護理不良事件上報排名第 4類事件分析—跌倒

（一）2016-2020年護理不良事件上報排位第4類跌倒總體情況

5年其他存在的問題項目分類設置6項。

（二）2016-2020年護理不良事件上報排位第4類（跌倒）問題分布情況

5年患者跌倒時患者所處的狀態分布分析，主要有行走時、如廁時、外出時、上、下床時、其他。

2016-2020年護理不良事件一一跌倒

（三)2016-2020 年護理不良事件上報排位第 4類跌倒時患者所處的狀態占比分

析

5年患者跌倒時所處的狀態分析4項占 92.0% 。主要為如廁時（ 40.0% ）、行走時（ 20.0% ）、上、下床時（ 16.0% ）、其他（ 16.0% ）。

五、護理不良事件上報排名第5類事件分析—藥物（除靜脈輸液外）

（一）2016-2020年護理不良事件上報排位第5類藥物（除靜脈輸液外）總體情況

5年藥物（除靜脈輸液外）存在的問題項目分類設置14項。

（二）2016-2020年護理不良事件上報排位第5類藥物（除靜脈輸液外）問題分布情況

5年患者藥物（除靜脈輸液外）存在的問題分布分析，主要有錯誤的藥物、錯誤的劑量、錯誤的病人、錯誤的時間、錯誤的途徑、藥物過期、藥物不良反應、未執行醫囑、其他。

2016-2020年護理不良事件一一藥物（除靜脈輸液外）

（三）2016-2020年護理不良事件上報排位第5類藥物（除靜脈輸液外）問題占比分析

5年藥物（除靜脈輸液外）問題分析5項占 82.6% 。主要為錯誤的藥物（ 34.8% )錯誤的劑量（ 21.7% ）、錯誤的病人（ 13.0% ）、其他（ 8.7% ）、未執行醫矚（ 4.3% 0

2016-2020年護理不良事件一一藥物（除靜脈輸液外）

六、護理不良事件上報排名第6類事件分析—壓瘡

（一）2016-2020年護理不良事件上報排位第6類壓瘡總體情況

5年壓瘡存在的問題項目分類設置6項。

（二）2016-2020年護理不良事件上報排位第6類壓瘡問題分布情況

5年患者壓瘡存在的問題分布分析，主要有營養不良、長期受壓、預防措施不當、病人不配合、其他。

2016-2020年護理不良事件一一壓瘡

（三）2016-2020年護理不良事件上報排位第6類壓瘡問題占比分析

5年壓瘡問題分析4項占 93.3% 。主要為長期受壓（ 26.7% ）、其他（ 26.7% ）、營養不良（ 20.0% ）、預防措施不當（ 20.0% ）。

2016-2020年護理不良事件一一壓瘡

七、護理不良事件上報排名第7類事件分析—治療操作/檢查

（一）2016-2020年護理不良事件上報排位第7類治療操作/檢查總體情況

5年治療操作/檢查存在的問題項目分類設置14項。

（二）2016-2020年護理不良事件上報排位第7類治療操作/檢查問題分布情況

5年患者治療操作/檢查存在的問題分布分析，主要有錯誤的病人、延誤檢查/治療、未按醫囑執行、錯誤的治療/操作、數目清點錯誤、其他。

2016-2020年護理不良事件一一治療操作/檢查

（三）2016-2020年護理不良事件上報排位第7類治療操作/檢查問題占比分析

5年治療操作/檢查問題分析4項占 85.7% 。主要為未按醫囑執行（ 28.6% )、其他（ 28.6% ）、延誤檢查/治療（ 14.3% ）、錯誤的治療/操作（ 14.3% ）。

2016-2020年護理不良事件一一治療操作/檢查

八、護理不良事件上報排名第8類事件分析 一管路滑脫

（一）2016-2020年護理不良事件上報排位第8類管路滑脫總體情況

5年管路滑脫存在的問題項目分類設置5項。

（二）2016-2020年護理不良事件上報排位第8類管路滑脫問題分布情況

5年患者管路滑脫存在的問題分布分析，主要有病人自行拔管、意外脫管、其他。

2016-2020年護理不良事件一一管路滑脫

（三）2016-2020年護理不良事件上報排位第8類管路滑脫問題占比分析

5年管路滑脫問題分析2項占 92.9% 。主要為病人自行拔管（ 64.3% ）、意外脫管（ 28.6% ）。

2016-2020年護理不良事件一一管路滑脫

第五部分 護理不良事件/錯誤上報排名前8類整改情況

一、護理不良事件上報排名前8類事件持續改進項目分工

運用管理工具對5年護理不良事件上報排名前8類事件進行持續改進，體現PDCA閉環管理。

二、護理不良事件上報排名前8類事件持續改進項目優秀案例展示

和靜縣人民醫院護理部

2021年1月10日